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用人单位名称：地 址：联系人和电话：
劳动者姓名： 身份证号码： 工作岗位：
入职日期： 年 月 日最后一份劳动合同期限： 解除日期： 年 月 日本单位工作年限： （其中依法合并计入的年限为 年 个月）
依据的法律条文：《劳动合同法》第 条第 款第 项 终止原因（打√）
□劳动合同期满或工作任务完成□劳动者死亡或失踪
□劳动者达到法定退休年龄或开始享受基本养老保险待遇
□用人单位破产 □用人单位停业
单位名称（盖章） 年 月 日
签 收 人：
签收日期： 年 月 日
