病案管理管理制度 1
一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。
二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。
三、合格的病历装袋后按编号上架保管。
四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。
五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。
六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。
七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。
八、病案管理人员必须会使用灭火器材。
九、严守病案资料保密制度。
十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。
查房制度
为了更好的落实上级医保中心的.各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下：
1、医保查房由医保科人员每天查房。
2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。
3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。
4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。
5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。
7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。
8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。
入、出院管理制度
一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。
二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。
三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。
六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。
医疗保险住院管理制度
一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，ic卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
二、病人住院后，一般情况下当日做出诊断，确定治疗方案，疑难病要在三天内确定诊断，要做到不延诊、不误诊、不漏诊、早诊断、早治疗。
三、凡需要会诊的病人，按医院会诊制度执行。
四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡是基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目须由经治医生提出申请，科主任签字后，家属或患者签字。到医保科审批后方可实施。
五、在治疗上要到合理用药。所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细记载，严格执行《医保药品目录》表，在《药品目录》内的需药品须由家属或患者签字及科主任签字医保科同意，医保中心批准方可使用，不得使用“回扣”“促销”药品，否则后果自负。
六、严格按《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》安排参保人员入院、出院，不得以任何理由分解住院或挂名住院，不得推委患者。对出院患者在《门诊手册》中记录出院小结，防止重复住院。同一种病15日内不能重复住院，对于符合转诊条件，须科主任签字，医保科登记，主管院长审查登记盖章，报医保中心同意后方可外转，转出医院须是上级定点医疗保险机构。
药店医保管理制度 2
为了做好城镇职工基本医疗保险定点药店的经营管理工作，规范经营行为，更好的为全市参保人员提供优质完善的服务，我药房特制定如下管理制度。
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的`向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报送统计报表。
六、加强员工培训教育工作。
医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
七、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。篇三：医保刷卡规章制度及管理办法(1)铁路医保卡管理制度
根据劳动和社会保障局（20xx）26号文，（20xx）57号文等系列文件精神，特制定本店铁路医保刷卡规章制度及管理办法，供药店全体员工共同学习，遵照执行。具体规定如下：
1、遵守《*药品管理法》及有关规定，健全和完善药品质量保证制度，确保群众用药安全有效
2、严格按照文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。
3、严格执行国家及宝鸡市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。
4、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。
5、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。
6、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。
病案管理管理制度 3
1、住院病员应有完整的病案,病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式书写,病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整,同时要填好分类卡片,依序整理,装订成册,并按序号排列后上架存档;
2、本院医师借阅病案,要办理借阅手续,阅后按期归还。对借用的.病案,应妥善保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失,病案一般不予外借,必要时,须持有介绍信,经业务副院长批准,可以摘录病历,但不得整份复制。
3、医院病案室负责全院病案的收集、整理、统计和保管工作;
4、享受公费医疗的学生离校须将门诊病历由财会室收回后送交病案室管理,否则不得办理离校手续;
5、各种健康检查资料,预防保健科按时送交病案室管理。
6、上级医院的特殊检验报告单,病人可复印保留,但原件须随住院病历一起存档;
医保工作人员管理制度范本 4
1、发药时应耐心向取药者说明药品使用的方法和注意事项。对发出的药品确需调整用药的，仅限于有效期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量规格清楚、内外包装及批号相符。
2、调剂人员必须严格执行有关法规、操作规程及检查校对工作，认真保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时着装整洁，仪表端庄。
3、认真执行处方查对制度，审核无误后，将姓名、用法、用量及注意事项详细写在药袋和瓶签上，方可调配；如处方内容有错误应及时与开方医师联系更正后再行调配。
4、认真搞好安全保卫工作，搞好交接班制度。定期进行防火设备检查，掌握防火常识以及防火器材的使用。
5、各类药品应定位限量、分类保管。定期检查药品防止变质、过期失效。定期会同有关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。
6、调剂人员工作时间离开要及时请假，不得擅自离岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、会客等，非工作人员未经允许不得入内。在正常工作时间外，由值班人员负责处方调配及有关事务，并建立值班交接登记制度。
7、配方时应按有关技术常规和操作规程调配，不得估量取药；急诊处方和抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价配方，发药及核对人员均应在处方上签字。
8、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。严格按现行的医疗保险等制度配方。
药店医保服务的管理制度 5
医保管理工作制度根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人。严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上，记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的`条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。医保办主任发现作假者扣发。
药店医保管理制度 6
一、保证药品质量：
1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。
2、所有购进药品只能从拥有合法经营（生产）资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。
3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。
4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。
二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。
三、严格大药房工作管理制度
工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的`问题耐心解a答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。
四、做好药品的分类管理工作
严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列；做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作；非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。
五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。
六、其它规定
1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。
2、不得为参保人员套取现金等违规行为。
定点零售药店医保管理制度及管理规定
认真执行劳动保障，药监，物价等行政部门的相关政策规定，按时某某、县社会保险基金管理中心签定医疗保险定点服务协议，严格按协议规定履行相应权利和义务。
定点零售药房主要负责人全面医疗保险管理工作，并明确一名专（兼）职人员具体负责医疗保险各项管理和协调工作。
建立健全药品管理制度，建立药品电脑进、销、存管理系统，规范配药行为。认真核对医疗保险卡，主动提醒告知参保人员IC卡设置密码，确保持卡安全。有效杜绝冒名持卡购药。
严格执行处方药和非处方药管理规定。调配处方药要严格按照审方、配方、复核等程序进行。由药师及调配员双人复核签章方可发药，并保存处方两年以上。非处方药在药师指导下配售。要尽量提供有适应方法的小药装药品，以方便参保人员购药。
收银人员应规范电脑操作，严格按照医保规定操作，不准以物代药，不准以医保卡套取现金，严格执行特殊病种门诊管理规定要求，确保对症用药，留存购药电脑小票，认真做好并及时接收各类信息数据，做好记录准时上报。保证医疗费用结算及时准确。
定点药房要遵守职业道德，优化服务，不得以医疗保险定点药店民义进行广告宣传，不得以现金，礼券及商品等形式进行促销活动。
严格遵守药品管理规定，不出售假冒伪劣，过期失效药品，杜绝搭车配药，以药易药等违规行为。
加强发票管理，主动为购药人员提供出具专用票据，严禁多开，虚开发票等违规行为。
加强医疗保险政策宣传，解释，正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾。
凡违反本制度者，将视情节轻重进行处罚，并追究其经济，行政，法律责任。
医保定点药店管理制度 7
1、药店加强管理，优化服务，以方便参保人员为出发点，尽量提供有适合用法的小包装药品。
2、认真执行劳动保障、药监、物价等行政部门的相关政策规定，严格执行医疗保险定点协议规定，履行好相关的权利和义务。
3、制定与医疗保险有关的管理措施和具体的考核奖励办法，建立健全药品管理制度和财务管理制度，建立药品电脑进销存管理系统，药品帐目和财务帐目健全、清楚。专人搞好医保药品库的维护和管理。
4、药店遵守职业道德，不以医疗保险定点药店名义进行广告宣传;不以现金、礼卷及商品等形式进行促销活动。
5、严格遵守药品管理规定，不出售假冒、伪劣、过期、失效药品;严格按医保规定操作，杜绝搭车配药、以药易药、以药易物等违规行为。
6、规范配药行为，认真核对医疗保险证、卡，严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。
7、药店质量负责人全面负责医疗保险定点管理工作，具体负责医疗保险各项管理和协调工作，负责对所属各定点门店的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。
8、收费人员规范电脑操作，维护好各类信息数据，保证医保费用结算的及时准确。
9、严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方配售，由药师在处方上审核签字。非处方药在药师指导下配售。每次配药必须认真填列“医疗保险药品零售凭证”，由参保人员签字认可有效。
医保进销存管理制度 8
1、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
2、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
3、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的`适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
4、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。
5、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。
6、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
药店医保服务的管理制度 9
1、使用医保计算机系统，为参保人员提供规范收据和购药明细，并保存两年以上，严禁在联网接入设备安装与医咻结算无关的软件，严禁联网设备与国际互联网联通，严禁在联网篡改结算数据及ip地址等参数，严禁通过专网对信息及网络系统进行攻击和破坏。
2、根据国家有关法律，法规及规定，为参保人员提供基本医疗保险用药处方外配服务，营业时间内至少有1名药师在岗，无偿提供政策咨询、圈存、修改密码、医保卡余额查询等服务。
3、参保人、证（居民身份证）卡（医保ic卡，不同）相符，发现就诊者与所持卡，证不符时，应拒绝配药，因病情原因医保人员本人不能亲自前来开药的'，其委托人须持委托书，方能按规定开药，经查验证有关项目所持处方相符无误后调剂的处方必须由药师审核签字以备核查。
4、从符合规定的渠道采购药品，保证体系，严格药品验收，储存、零售管理，确保药品安全有效。
5、要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应，经营品种不少于城镇职工基本医疗保险用药目录的80%，并提供基本医疗保险药品备药清单，包括药品商品名，通用名和剂型等详细资料向药店备案，药品合格率须符合国家有关标准，不得发生假药案件。
6、必须配备专（兼）职医疗保险管理人员和系统管理人员，从事药品质量管理，处方调配等岗位的工作员必须经过专业培训。符合州市药品监督管理部门的相关规定并持证上岗；营业员须对医保政策，对所经销的药品的用途、用法、用量及注意事项熟悉并正确宣传医保政策，帮助参保人员解决购药困难。
7、要按医疗保险管理规定按时，准确录入并传输数据，保证数据的准确与完整，确保参保人员持医疗保险卡（ic卡）进行购药及结算匠准确性：每天及时上传下载数据，重点是每年初必须先下载全部数据后才能开始刷卡；
8、应在药店显要位置悬挂人力资源和社会保障进政部门统一制作的定点零售药店标牌，以方便患者辩认购药，不得拒绝参保不修改密码，不得代替参保人员输入密码，同时对基本医疗保险药品作明显标识及明码标价，区分甲、乙类药品，营业员要佩带服务标志，文明用语，为患者提供优质服务，并设参保人员意见投诉箱。
9、严格执行国家规定的药品政策，实行明确标价，接受人办资源和社会保障部门及医保经办机构，药品监督部门、物价部门、卫生部门等有关部门的监督检查及参保保员的监督。
10、医保人员到药店购药时，应认真按照以下原则给药，急性病限3天量，慢性病限7天药量，相同治疗效果的药品原则上不能超过2种，辅助的药不能超过2种。
11、必须每天将售出药品有关医保数据上传，并保证上传数据真实、准确、完整（上传内应包括参保人员医疗保险卡id卡）号，药品通用名，规格、剂型、价格、数量、金额、购药、时间必须在每月的最后一天的24小时之前上传完当月数据，次月2号前（遇节假日顺延）。
医保进销存管理制度 10
1、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
2、严格执行医疗质量终结检查制度。
3、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
4、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
5、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。
6、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的`，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
7、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
8、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
9、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。
10、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
医保进销存管理制度 11
1、药品到货时，验收人员依据系统生成的采购计划，对照实物确认相关信息后，方可进行收货，系统录入批号、数量等相关信息后系统打印“验收入库单”。
2、系统对质量不合格药品的处理过程、处理结果进行记录，并跟踪处理结果。
3、系统不支持对原始销售数据的任何更改。
4、验收人员按规定进行药品质量验收，对照药品实物在系统采购记录的基础上再系统核对药品的批号、生产日期、有效期、到货数量等内容并系统确认后，生成药品验收记录。
5、系统对经营过程中发现的质量有疑问的药品进行控制。
6、业务相应人员把拟购药品的厂商、药品资质交质管部审核，经审核符合规定由质管部相关人员系统录入供货商、药品基础信息；
7、销售药品时，系统依据质量管理基础数据及库存记录打印销售小票，生成销售记录，系统拒绝无质量管理基础数据或无有效库存数据支持的任何销售。
8、计算机系统指定专人管理，任何人不得进行与工作无关的操作。
9、系统根据对库存药品有效期的设定自动进行跟踪和控制，由养护员依据系统的'提示制作近效期药品催销表。
10、业务人员应当依据系统数据库生成采购订单，拒绝出现超出经营方式或经营范围订单生成，采购订单确认后，系统自动生成采购计划。
11、系统按照药品的管理类别及储存特性，并依据质量管理基础数据和养护制度，对在架药品按期自动生成养护工作计划，养护人员依据养护计划对药品进行有序、合理的养护。
12、被指定的系统管理人员，并由其依据岗位的质量工作职责，授予相关人员的系统操作权限并设置密码，任何人不得越权、越岗操作。
13、采购退回药品，由业务人员填写《采购退回通知单》，经质量部门负责人、财务部审核同意，签字。系统确认采购退回通知单。
14、各岗位发现质量有疑问药品，应当及时通知质量管理人员，质量管理人员及时锁定药品，进行质量查询，经查询如不属于质量问题的解除锁定，属于不合格药品的系统生成不合格记录；
医保服务工作人员管理制度 12
1、严格按照文件精神，制作明显定点标识。在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。
2、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。
3、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。
4、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。
5、严格执行国家及重庆市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。
药店医保内部管理制度 13
第一条
为进一步加强市区医疗保险定点零售药店管理，确保医疗保险制度健康运行，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（劳社部发〔1999〕16号）、《江苏省贯彻实施细则》（苏劳医〔1999〕16号）和《关于进一步加强医疗保险定点零售药店管理的通知》（苏劳社医〔2007〕3号），以及药品管理相关的规定，制订本办法。
第二条
本办法所称的定点零售药店（以下简称定点药店），是指具有药品经营资格，经工商行政部门注册登记，取得人力资源和社会保障行政部门确认的定点资格，经公开招标定点并与社会保险经办机构（以下简称社保经办机构）签订医疗保险服务协议，为市区参加职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员）提供购药服务的零售药店。
第三条
零售药店定点原则是合理布局、总量控制、自愿申报、择优定点。
合理布局：指在居民集中居住区、集贸市场、街道（镇）所在地和其他便民地点设立定点药店。同一法人代表或同一连锁公司在同一街道（镇）定点药店的数量不能超过该街道（镇）定点总数的'1/2。
总量控制：以街道（镇）为单位，每1.2万户籍人口设家点药店，原则上市区总量控制在200家左右，并根据行政区划变化、居住人口的增加等实际情况，适时增加定点数量，满足保人员购药需求。
自愿申报：
零售药店自愿为参保人员提供购药服务，并遵守疗保险管理规定和执行定点零售药店管理办法的，可申请定点格并报送相关申请材料。
择优定点：符合定点准入条件的药店，取得定点资格后，以置布局、经营面积、资金规模、药品品种数量、药品价格、管和服务质量等内容作为择优定点条件，以评分高者为优，根据定点指标，从高分到低分确定定点。
第四条
零售药店申请医疗保险定点必须同时具备以下条：
（一）符合定点药店区域规划布局设置的要求；
（二）取得《药品经营许可证》和《营业执照》，经药品监督管理部门年检合格，并正常经营满年的。
（三）遵守《*药品管理法》及有关法律法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全，保证服务质量，并取得《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP证书）。
（四）药店经营仅限于《药品经营许可证》经营范围中的项目和批准文号为卫消字、卫杀准字的消毒用品及常用医疗器械。
（五）必须具有24小时提供基本医疗保险药品目录所列相关品种（不少于800种，不含中药饮片)的能力。
（六）应配备xx名以上药师（包括药监部门认可的执业药师、从业药师及药师（含）以上职称，下同），并保证在营业时间内有至少xx名药师在岗；其他药品从业人员须经市食品药品监督部门培训合格，持证上岗。
（七）严格执行国家、省（自治区、直辖市）规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；
（八）建立健全符合财政部门要求的有关帐薄设置、核算和记账方法等财务制度。医疗保险药品销售单独立账，财务会计管理与药品购销存管理相符。
（九）药品进销存实行计算机信息管理，按规定进行数据录入及传送，并接入监管部门远程管理系统。
（十）注册资金（个体工商户为资金数额）30万元以上；在市区内环高架以内的药店实际营业面积不得小于100平方米，其它地区的药店实际营业面积不得小于60平方米。
第五条
具备本办法第四条第（二）至（十）项规定条件，愿意提供基本医疗保险服务，并遵守医疗保险政策规定的零售药店，可向市人力资源和社会保障行政部门提出定点资格申请。申请时需提供以下资料：
（一）无锡市区职工基本医疗保险定点药店申请表；
（二）《药品经营许可证》和《营业执照》副本原件及复印件；
（三）《药品质量经营管理规范》（GSP）认证证书原件及复印件；
（四）《社会保险登记证》、《税务登记证》原件及复印件，从业人员参保缴费凭证；
（五）营业员及专业技术人员名册、上岗证、半年内的健康证明原件及复印件，专业技术人员执业资格证、注册证原件及复印件；
（六）药品经营品种及价格清单、上一年度业务收支情况及有资质的会计师事务所出具的年度财务审计报告；
（七）食品药品监督部门和物价部门监督检查合格的证明材料；
（八）药店所处街道（镇）证明、零售药店营业用房房屋产权证（或可经营年以上的房屋租赁协议）；
（九）药店内部各项规章制度。
第六条
人力资源和社会保障行政部门根据零售药店的申请及提供的各项材料，对零售药店的定点资格进行审核确认。
第七条
具有定点资格的零售药店，根据布局规划和择优定点条件，本着公开、公平、公正的原则，由人力资源和社会保障行政部门会市社会保险基金管理中心以*购买医疗服务的方式，公开招标确定医保定点，有效期为 年。
布局规划和择优定点条件由人力资源和社会保障行政部门会同食品药品监督管理、财政、社保经办机构等部门确定。
首次招标在本办法实施前已取得定点资格并经年审合格的零售药店中进行。
第八条
社保经办机构负责定点药店医疗保险服务协议管理。应对招标确定的定点药店进行医保政策、业务操作的培训。培训合格的，签订包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、服务规范、费用结算、违规处理、违约责任以及费用审核与控制管理等内容的服务协议，明确双方的权利、义务和责任。协议有效期一般为 年，定点资格年审合格后方能续签。任何一方违反服务协议，对方均有权解除或停止协议，但须于30天前通知对方，并报市人力资源和社会保障行政部门及食品药品监督管理部门备案。
第九条
定点药店应当明确专人负责医保管理工作，及时按期向社保经办机构报送有关资料和数据，与社保经办机构共同做好各项管理工作。
第十条
药品购、售管理
（一）参保人员可凭本人社会保障卡到各定点药店使用个人帐户配购药品。
（二）参保人员在定点药店配购药品时，每天不得超过xx次或费用不超过200元；每月不得超过次或费用不超过800元。超过规定的，医保基金不予结算。
（三）定点药店向参保人员提供药品配售服务时，应认真核对本人社会保障卡，对因行动不便等原因由他人代为购药的，应做好代购人身份证等相关信息的登记工作，以备后查。同时，药师应认真询问病情并指导用药，一般药品不得超过日用量；急诊用药一般不得超过日用量；对于某些需长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可适当延长。对于外配处方要按有关规定进行管理，并保存两年以上备查。
（四）定点药店对所配售的药品应实行明码标价，不得拒绝参保人员小额购药要求，医保划卡购药（同品规）价格不得高于现金售价，费用结算应使用医疗保险专用发票，并单列记帐。
第十一条
社保经办机构应加强对定点药店的检查和费用审核，要按照基本医疗保险有关政策规定和医疗保险服务协议，结付参保人员在定点药店发生的应当由医疗保险个人帐户支付的费用。定点药店有义务提供与费用结算、检查监督等相关的资料和账目清单。
第十二条
定点药店变更或歇业核准备案。定点药店需要变更机构名称、法定代表人、负责人或经营者、所有制形式、经营地址等内容或歇业的，应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更或批准歇业后15个工作日内，报市人力资源和社会保障行政部门审核，符合定点条件的，办理定点变更或歇业备案手续，并送社保经办机构备案。
对于营业地址需要变更至其他街道（镇）的（按定点规划要求尚能定点的），应在《药品经营许可证》和《营业执照》变更前，书面向人力资源和社会保障行政部门申请地址变更备案。备案四个月后尚未办理定点变更手续的，原医保定点（包括医疗服务协议）自动终止。
第十三条
市人力资源和社会保障行政部门要会同食品药品监督管理、物价和社保经办机构等有关部门，加强对定点药店的检查和年度考核。要对定点药店的定点资格进行年度审核。对于违反规定的定点药店，人力资源和社会保障行政部门按本办法第十四、十五条规定限期整改或取消定点资格。
第十四条
定点药店有下列情形之一的,视其情节轻重予以限期至个月整改，整改期间暂停服务协议：
（一）拒绝参保人员小额购药需求或医保划卡购药价格高于现金售价的；
（二）财务管理制度不符合要求的；
（三）未按规定使用医保专用发票的；
（四）营业时间内药师不在岗的；
（五）不提供24小时售药服务的；
（六）经市人力资源和社会保障行政部门认定的其他违反医疗保险规定的行为。
第十五条
定点药店有下列行为之一的，取消其定点资格，并在xx年内不再受理其定点资格的申请。同时移交药监、工商、物价、*等相关部门处理：
（一）采用伪造或变造账目、票据等手段结算医保基金的；
（二）采用各种方式，使用医保个人帐户资金直接或者变相销售保健品、食品及非医保范围的其他物品的；
（三）出售假冒、伪劣、过期失效药品等违反《药品质量经营管理规范》规定的；
（四）未提供医保服务，却用社会保障卡结算医保费用的；
（五）药品进销存管理和财务管理不能真实反映医保结算情况的；
（六）为未定点的医疗机构或零售药店提供划卡结算医保费用的；
（七）食品药品监督管理和工商行政等有关部门责令停业整改期间，仍在为参保人员提供医保服务的；
（八）经营地址变更后未按规定到人力资源和社会保障行政部门办理变更手续，自行在新地址为参保人员提供医保服务的；
（九）拒不配合人力资源和社会保障行政部门、社保经办机构进行检查考核的；
（十）连续xx个月未为参保人员提供医保服务且不进行歇业备案的；
（十一）不参加年度审核或年度审核不合格的；
（十二）两次暂停服务协议限期整改后仍有本办法第十四条规定的违规行为的；
（十三）骗取医疗保险基金行为的；
（十四）法律法规规定的其它违法违规行为。
第十六条
社保经办机构应根据《省劳动保障厅关于印发（试行）的通知》（苏劳社医管〔2006〕5号和《关于印发无锡市社保基金监督举报奖励试行办法》（锡劳社财〔2009〕9号）规定，积极开展诚信药店创建活动和定点药店违规行为举报奖励工作，加强定点药店的自律管理和社会保险基金管理。
第十七条
本办法自2011年月日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。
医保预算的管理制度 14
根据《绍兴市医疗保障局绍兴市财政局绍兴市卫生健康委员会关于印发的通知》（绍市医保〔20xx〕28号）精神，20xx年诸暨市基本医疗保险基金（以下简称“医保基金”）实行绍兴市统收统支下的总额预算管理，现结合我市实际，制订本方案。
一、目标任务
实行医保基金绍兴市统收统支下的总额预算管理。强化医保基金收支预算，合理确定、科学分配总额预算指标，通过对总额预算的过程管理、精细管理，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%，确保参保人员获得优质医药服务，确保不发生影响社会稳定事件。
二、基本原则
坚持“以收定支、总额控制、结余留用、超支分担”原则，对基本医疗保险定点医药机构（以下简称定点医药机构）的医保基金实行总额预算管理，建立定点医药机构自我管理、自我约束的良性机制，更加合理、有效地利用医药卫生资源和医保基金。
三、适用范围
（一）医保基金总额预算管理范围为职工医保统筹基金和城乡居民医保基金，不包括职工医保个人账户基金、职工医保生育保险费用支出、大病保险统账筹资支出。按职工医保、城乡居民医保分别确定总额预算指标。
（二）纳入我市总额预算管理的医疗费用是指我市职工医保和城乡居民医保的参保人员在定点医药机构发生的以下医疗费用：
1.普通门诊医疗费用（含门、急诊和药店购药医疗费用，下同）；
2.住院医疗费用（含日间手术和预住院医疗费用，下同）；
3.门诊规定病种医疗费用；
4.以上费用包含异地就医（含异地安置）的医疗费用。
四、组织机构
由市基本医疗保险基金结算管理工作领导小组（以下简称基金结算领导小组）具体负责医保基金总额预算管理方案的制订和实施。
五、主要内容
（一）严格执行上级下达的总额预算指标
绍兴市医保下达我市的20xx年度医保基金总额预算指标为职工医保统筹基金86264.10万元、城乡居民医保基金93856.95万元。
年度总额预算指标原则上不予调整。确因医保政策变动、疾病爆发等其他需要调整的客观因素导致基金支出发生重大变动的，由市基金结算领导小组向上级部门申请合理调整预算总额。
（二）科学分配各类基金预算额度
1.按照职工医保预算指标4%、居民医保预算指标2.5%的比例提取预留金，用于支持新项目、新技术的开展，新增定点医药机构支出，落实上级相关政策等。其余基金分为以下几部分：
（1）医疗机构住院医保基金支出，整体作为一个预决算单位；
（2）医疗机构普通门诊医保基金支出，分市内和市外两个预决算单位；
（3）医疗机构规定病种门诊医保基金支出；
（4）定点零售药店医保基金支出，分市内直接刷卡结算基金支出和其他基金支出（包括市外药店、谈判药品、医务室等基金支出）；
（5）居民医保生育定额补贴基金支出。
其中规定病种门诊医保基金支出、市外医疗机构门诊医保基金支出、定点零售药店其他基金支出部分、居民医保生育定额补贴基金支出确定预留指标，按项目付费；决算时，超出预算指标部分在预留金中支出，结余部分纳入预留金。
2.科学分配住院、门诊等预算额度。
（1）住院医保基金的预算额度分配，以全市所有住院医保基金支出为一个整体预算单位（含异地住院费用），按照DRGs点数法付费改革的相关要求，不再细分到各医共体及其他医疗机构。
（2）医疗机构门诊医保基金的预算额度分配，以20xx年上半年各医疗机构门诊医保基金统筹支出为基础，综合考虑历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、药品和医疗服务价格调整等因素，以协商谈判方式合理确定。医共体牵头医院为医保基金预算管理责任单位，年度门诊医保基金预算金额以医共体整体为单位确定。
（3）市内定点零售药店刷卡结算部分预算额度分配，参考20xx年、20xx年、20xx年上半年基金支出情况，以市内所有定点零售药店医保基金支出作为一个预算单位，不细分到各定点零售药店。
3.各医共体、其他定点医药机构要根据下达的门诊预算额度，建立动态管理预警制度，对于超过月度预算额度的情况，要及时分析原因，落实控费举措。
（三）健全对定点医药机构的激励约束机制
1.建立“结余合理留用、超支合理分担”的责任共担机制。
2.对定点医药机构进行医保基金决算时（包括以全市作为一个预算单位的住院费用、市内定点零售药店刷卡结算费用），出现结余或超支的（定点医药机构医保基金预算额度与按项目结算所需医保基金支出相比），由定点医药机构和医保基金按一定比例留用或分担。医疗机构住院、门诊医疗费用、市内定点零售药店刷卡结算费用分别决算。
具体留用或分担比例按照绍兴市基本医疗保险基金总额预算管理方案执行。
3.市内定点零售药店刷卡结算部分医保基金支出决算后留用或分担的总额，按各定点零售药店年度统筹基金支出比重留用或分担。根据绍兴市医疗保障局专题会议纪要〔20xx〕2号规定可凭药店购药发票报销的医保费用不纳入预决算。
4.纳入医保定点不足3个自然年度的民营医疗机构普通门诊发生的医保统筹基金支出从预留金中支付，不设定预算额。与上年相比，要求门诊次均费用增长率不超过5%、人次人头比增长率不超过2%，超过部分对应的统筹基金支出医保基金不予支付。
尚无上年度完整数据的定点医疗机构，其门诊次均费用和人次人头比基数参照同类医疗机构、参考20xx年上半年业务数据确定。本方案实施后纳入医保定点的医疗机构发生的普通门诊医保基金支出从预留金中按实支付。
5.为促进中医药传承创新发展，在职工医保预留金中提取300万元，用于奖励在住院业务中推广使用中药饮片和中医诊疗服务项目，年终结算时按各医疗机构使用中药饮片和中医诊疗服务项目医保总额所占权重分配。
6.定点医药机构因特殊原因，导致业务量急剧下降或上升的，由市基金结算领导小组确定该定点医药机构具体决算中的责任共担机制。
7.结算统计口径为当年医保年度，时间为20xx年1月1日-20xx年12月31日，在次年3月10日前完成对定点医药机构的`决算工作。纳入年度考核的费用为减去日常审核、稽核等已扣除费用后的实际发生费用，决算完成后因医保违规违法发生的拒付款、扣款、罚金等不作为调整医保基金决算结果的依据。
（四）纳入定点服务协议
按照绍兴市医保局统一安排，将总额预算管理纳入医疗保障定点机构协议管理，医保经办机构应及时调整完善协议内容，建立考核指标体系，实施动态预警管理，加强研判分析指导。加大总额预算指标执行情况考核力度和结果应用。
（五）强化医疗服务监管
卫健、医保等部门要针对实行总额预算管理后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强对定点医药机构医疗行为的监管。定点医药机构要严格执行医保政策规定，做到因病施治，合理检查、用药、治疗、收费、提供购药服务满足参保人员的基本医疗服务需求，对执行医保政策不力、侵害参保人员合法权益的定点医药机构和个人要严肃查处。
六、保障措施
（一）加强组织领导。总额预算管理的实施事关广大参保人员的切身利益，事关医保基金绍兴市级统筹工作的有效推进，市基金结算领导小组要充分发挥市级统筹工作专班、医保联席会议等组织优势，强化管理、压实责任，按照市级下达的预算指标，组织实施我市医保基金总额预算规则。
（二）落实工作责任。医疗保障局要牵头负责医保基金总额预算管理工作，深化总额预算管理下的医保支付方式改革工作，建立医保经办机构与定点医药机构间的协商谈判机制。财政局要指导做好医保基金绩效管理以及其他资金的协调和保障工作。卫生健康局要加强医疗机构数字化总额预算管理能力建设，优化医疗机构绩效评价，完善与医保支付方式改革相匹配的考核办法。
（三）营造良好氛围。医保、财政、卫健部门要充分发挥公共媒体作用，加强对定点医药机构的宣传，积极向广大群众和定点医药机构宣讲改革政策。各定点医药机构要加强对医保医师及相关医务人员的政策培训，交流改革成果，共同营造改革的良好氛围。
七、有关事项
本方案自20xx年1月1日起实施。上级有新规定的，按新规定执行。
医保费用结算管理制度 15
为减轻镇城乡居民门诊医疗费用负担，达到引导居民就近就医，小病不出村、不出镇的目的，根据《市城乡居民门诊基本医疗保险暂行办法》（中府［20］36号）和《市城乡居民门诊基本医疗保险医疗费用结算办法》（中劳社［20］87号）的有关规定，结合我镇实际，制定本管理办法。
一、xx镇的城乡居民门诊基本医疗保险参保人（以下简称为参保人），门诊就医原则上应到本村（社区）定点医疗机构诊治，病情需要的，可到市医院就医。参保人到所在村定点社区卫生服务站就医或市医院门诊就医，可享有属报销范围内的门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇，但参保人在非定点医疗机构就医发生的医疗费用，不得由门诊基本医疗保险统筹基金支付。医院住院产生的医疗费用不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围；属我市综合基本医疗保险的门诊医疗费用也暂不在此门诊基本医疗保险统筹基金支付范围。
二、门诊基本医疗保险报销范围包括：
（1）使用《市城乡居民门诊基本医疗保险药品目录》范围内药品所发生的费用；
（2）肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉输液（含一次性注射器、输液器）、换药、清创缝合所发生的费用；
（3）血液常规、尿常规、大便常规、非数字化X光（透视及照片）、黑白B超、心电图检查所发生的费用。
三、门诊基本医疗保险不能报销的费用包括：
（1）挂号费、门诊诊金费（含普通门诊诊金费、急诊诊金费）、病历工本费、各项资料费；
（2）出诊费、巡诊费、检查治疗加急费、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费；
（3）各种美容、整容、矫形、减肥的检查治疗等费用；
（4）各种体检、咨询、鉴定、预防接种等费用；
（5）戒毒、戒烟等费用；
（6）性功能障碍、不孕不育的检查治疗等费用；
（7）属违法犯罪或个人过错承担的医疗费（如：自伤、自残、酗酒、吸毒、斗殴、染性病等）；
（8）属他人责任承担的医疗费（如交通事故、医疗事故等）；
（9）工伤（公伤）、生育发生的医疗费用；
（10）其他特诊、特需医疗费，非治疗性费用。
四、参保人每次就医发生属报销范围内的门诊医疗费用，在参保所在村定点社区卫生服务站就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付60%，个人自付40%；在市医院就医的，门诊基本医疗保险统筹基金支付20%，个人自付80%。门诊基本医疗保险参保人每人每社保年度累计支付限额为250元，超出此支付限额的费用在本社保年度内由个人自付。参保人如欠缴医疗保险费的，从欠缴的次月起停止享受门诊基本医疗保险统筹基金支付待遇。
五、参保人因病在定点医疗机构门诊就医，应出示本人社会保障卡（未制发社会保障卡的，可出示身份证）和使用专门病历（专门病历由医院统一印制，各定点医疗机构在接诊时发放），并凭本人社会保障卡进行门诊医疗费用结算。参保人不得将本人的社会保障卡借予他人进行医疗费用结算；定点医疗机构对就医的参保人员进行身份识别过程中，发现就医者与所持社会保障卡身份不符时，应拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算，对强行要求按门诊基本医疗保险待遇结算的，定点医疗机构可扣留其社会保障卡，并及时通知社会保障部门进行处理。
六、参保人在定点医疗机构门诊就医时，一次处方药量急性疾病不得超过3天量，慢性疾病不超过7天量。使用门诊基本医疗保险报销范围以外的药品应征得参保人同意。
七、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构承担的职责：
（1）定点医疗机构为门诊基本医疗保险参保人提供医疗服务时，应严格执行《市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》和《镇实施（市城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》的有关规定。
（2）定点医疗机构在诊疗过程中应热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，严格执行诊疗技术操作常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。定点医疗机构不得拒绝本机构约定服务范围的参保人员在本机构按规定就医后进行属报销范围内的医疗费用以门诊基本医疗保险待遇结算；经查实，如定点医疗机构为谋取门诊医疗包干费而有推诿病人行为的，每发生一例将从该定点医疗机构的门诊医疗包干费中扣除1000元作为处罚，发生数例扣足数例。
（3）定点医疗机构在参保人员就诊时应认真对其身份识别，凭无效证件就诊发生的医疗费用可拒绝按门诊基本医疗保险待遇结算。对非属本医疗机构约定服务范围的参保人，诊前应预先告知其不能在本机构进行门诊基本医疗保险待遇结算。如医疗机构错将非参保人员或非属本机构约定服务范围的参保人进行了门诊基本医疗保险待遇结算，或将非“门诊基本医疗保险报销范围”的项目进行了门诊基本医疗保险待遇结算，所产生的费用损失由该医疗机构自行承担。
（4）定点医疗机构在显要位置悬挂“城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构标示牌”和公示本医疗机构约定服务范围区域点的名称；设置“门诊基本医疗保险政策宣传栏”将门诊基本医疗保险的主要政策规定以及本机构的医疗保险咨询与联系电话等向参保人员公布；设置“门诊基本医疗保险投诉箱”，对投诉事项要及时予以调查、处理和回复。
（5）定点医疗机构成立以医疗、财务、药房及电脑管理等专业人员共同参与的医保业务管理小组，医院主管院长担任本院小组负责人，各社区卫生服务站长分别担任本站小组负责人，使用门诊基本医疗保险管理软件进行电脑结算；结算设备出现故障时，应立即通知有关单位进行维修；若因设备故障或社会保障卡损坏不能按社保规定结算的，应及时告知市医院并商讨处理办法。新晨
（6）为了保障医疗安全，定点医疗机构使用的医疗药品、耗材和规定的医疗服务项目用品必须按规定实行全市统一招标采购，由市医院药库按市招标价统一调拨；医疗机构私自采购，经查实为参保人员提供的药品、耗材或规定的医疗服务项目用品中出现假、劣、违规品时，由此而发生的所有费用由该医疗机构自行承担，并扣除当月该医疗机构全部的门诊基本医疗保险包干费用，情节严重造成医疗事故的将取消定点医疗机构资格。定点医疗机构违反物价政策，所售药品、耗材或医疗服务项目价格高于物价部门定价的，由此产生的所有费用由该医疗机构自行承担。
八、城乡居民门诊基本医疗保险定点医疗机构的费用给付，实行门诊费用包干制度。
（1）市社会保险经办机构根据全镇区定点医疗机构负责的包干参保人数，将社保年度门诊医疗包干费用拨付给市医院统筹使用；拨付门诊医疗包干费用时，采用月度结算、年度清算的方式。
（2）市医院拨付给定点医疗机构的门诊医疗包干费用，根据各定点医疗机构实际负责的门诊基本医疗保险包干人数，采用月度结算、年度清算的方式进行给付，具体拨付方式按《镇实施（城乡居民门诊基本医疗保险）定点医疗机构医疗服务协议书》规定执行。
九、市社会保险基金监督委员会是门诊基本医疗保险的监督组织，依法监督门诊基本医疗保险统筹基金的筹集、管理和使用；市审计机关依法对门诊基本医疗保险统筹基金收支情况进行审计监督。门诊基本医疗保险费纳入市财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得拖欠、贪污、挪用、截留和侵占，违者除责令如数归还外，还须依法追究其行政、法律责任；定点医疗机构或参保人因违反规定套取门诊基本医疗保险统筹基金，导致门诊基本医疗保险统筹基金不合理支付的，除追回所涉金额外，按我市社会医疗保险有关规定进行处理；情节严重的，依法追究刑事责任。